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Síndrome de Milking coronario. Caso clínico

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ordeñamiento coronario
Caso Clínico - Los puentes intramiocárdicos. Estos segmentos que discurren intramiocardio y durante la sístole se comprimen por las fibras musculares.

Enfermedad actual: Varón de 41 años que estando previamente asintomático, inicia sensación de inestabilidad  y ortostatismo al levantarse de la cama. Relata cuatro episodios similares a lo largo de la mañana, de segundos de duración que ceden en decúbito.  A continuación, estando en reposo, presenta dolor epigástrico que describe como “peso” con irradiación centrotorácica  y sudoración. Lo relaciona con ansiedad laboral por lo que realiza ejercicios respiratorios  sin obtener clara mejoría. Avisa a 061 y es trasladado a urgencias.

Antecedentes: Trastorno mixto ansioso-depresivo e intento de suicidio hace un año. Sin  factores de riesgo cardiovascular ni hábitos tóxicos.  Refiere muerte súbita de abuelo paterno y dos tíos a edades que no sabe precisar.

Dolor en el pecho
Varón de 41 años con Trastorno mixto ansioso-depresivo e intento de suicidio hace un año.

Exploración y Pruebas complementarias: Estable hemodinámicamente. Normocoloreado. Auscultación cardiaca, auscultación pulmonar, exploraciones abdominal y neurológica normales.

Se realiza un primer Electrocardiograma (ECG) estando el paciente con dolor que revela imagen compatible con lesión subendocárdica en cara inferior (descenso de ST en II, III, aVF) , Tras cafinitrina sublingual el paciente experimenta mejoría del dolor y un segundo ECG muestra normalización de ST y aparición de T negativas profundas y simétricas V1-V3.

Analítica urgente normal con curva enzimática negativa y radiografía de tórax sin hallazgos.

Juicio Clínico: Dolor torácico de perfil coronario, ángor inestable.

Diagnóstico diferencial: Ansiedad, Síndrome vertiginoso, Otras causas de dolor abdominal (Cólico biliar, ulcus duodenal)

Evolución del caso: El paciente ingresa en Cardiología con monitorización continua sin objetivar fases de bloqueo ni bradicardias. Tras Ecocardiograma transtorácico normal se realiza Ecocardiograma de estrés donde aparece, durante el esfuerzo, imagen de Bloqueo de rama izquierda y trastornos de contractilidad en territorio inferior. Se procede a realizar cateterismo que muestra coronarias sin lesiones angiográficas pero objetiva a nivel de arteria descendente anterior, segmento distal recurrente y segmento medio  con  recorrido intramiocárdico y efecto milking coronario asociado. Se instauró  tratamiento con Bisoprolol 2,5 y evoluciono favorablemente.

Milking coronario
Trayecto intramiocardico de la coronaria. Descendente anterior.

Las arterias coronarias tienen trayecto epicárdico, sin embargo no es del todo infrecuente encontrar la existencia de puentes intramiocárdicos. Estos son segmentos que discurren en el espesor del miocardio y que durante la sístole pueden quedar comprimidos por las fibras musculares disminuyendo en mayor o menor medida la luz vascular, fenómeno conocido como milking.

El caso expuesto describe un paciente con clínica y signos electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica. La presencia de puentes intramiocárdicos y efecto milking coronario se alinea como la causa más probable, más aún cuando se trata de un paciente joven, sin factores de riesgo cardiovascular y coronarias sanas. Aunque siempre lo más probable es lo más frecuente, es importante integrar el fenómeno milking coronario en el diagnóstico diferencial del dolor torácico de perfil coronario.

Bibliografía consultada:

Lujinović A, Kulenović A, Kapur E, Gojak R. Morphological aspects of myocardial bridges. Bosn J Basic Med Sci.
Vijayvergiya R, Mittal BR. Myocardial bridge: The cause of angina in a young man. Indian J
Nucl Med. 2013 Apr;28(2):115-6
Sorajja P, Iskandrian AE. Myocardial bridging of the coronary arteries. Uptodate

AUTORES
Sandra Lozano Royo, sandralozanoroyo@gmail.com. MFyC. Centro de Salud La Almozara. Hospital Universitario Miguel Servet.  Zaragoza.
Raquel Regla Marín, quel_zgz@hotmail.com MFyC. Centro de salud San José Centro. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Eva María Senra De La Fuente, eva.senra87@hotmail.com MFyC. Centro de salud San José Norte. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Marta Avellana Gallan, dramavellana@gmail.com MFyC. Centro de salud San José Norte. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Antonio José Arnal Meinhardt,   aarnal80@gmail.com MFyC. Centro de Salud La Almozara. Hospital Universitario Miguel Servet.  Zaragoza.
Jorge Isla Cobeta, jisladue@hotmail.com MFyC. Centro de Salud La Almozara. Hospital Universitario Miguel Servet.  Zaragoza.

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